"确诊是假的、患者是演的、病房是空的"

严查医保基金诈骗骗保

"经查询，太和县第五人民医院(北区)涉嫌存在‘包吃包住、免费体检、车接车送、下降入院规范’等诱导住院、虚伪病历、滥竽充数、过度医治、不合理用药等现象，恢复医学科有减免患者医疗自付费用、补助餐费现象，北区一切收治患者均有补助餐费现象，触及违规金额212.73万元。"日前，安徽省阜阳市医保局通报5起涉嫌诈骗骗保行为，太和县第五人民医院(北区)等4家医院被免除医保结算协议，多名职责医师遭到严肃处理，违规金额被追回。案子移交公安机关处理。

医保基金是人民大众的"治病钱" "救命钱"。记者从国家医保局得悉，2020年，全国医保体系深化展开冲击诈骗骗保专项办理和飞翔查看，全年共处理违法违规医药安排39万家，追回医保资金223.1亿元。

诈骗骗得医保基金的把戏有哪些？一些党员干部和公职人员在其间扮演了什么人物？针对医疗安排内外勾通诈骗骗保行为，怎么树立和强化长效监管机制？

1 确诊是假的、患者是演的、病房是空的，医保基金诈骗骗保案子频发

"中介专车网罗白叟送往医院""医师‘量身定做’假病历""有人一年免费住院9次"……2020年末，安徽省太和县多家医疗安排涉嫌骗保问题被曝光，中介网罗人员住院、医院诱导患者住院、假患者领钱住院的灰色利益链，引起了广泛重视。

事实上，此次被曝光的诈骗骗保事情并非孤案。在一些案子中，确诊是假的，患者是演的，病房是空的。2018年11月，辽宁省沈阳两家民营医院经过雇"患者"虚伪住院、假造病向来骗得医保基金被曝光；2019年3月，安徽省阜阳市阜阳双龙医院收购患者骗得医保基金案等8起案子被曝光；2020年7月，山西省运城仁爱医院经过挂床住院、虚记医疗服务费用骗得医保基金等5起案子被曝光。

那么，诈骗骗保的灰色利益链是怎么运作的？

"以往查办的事例显现，吸引的人员住院后，医院会经过替换药品、虚开理疗项目和次数以及挂床住院、虚伪手术等多种方法获取不合法利益。"办案人员介绍，依照医保的相关规则，在参保人住院后，报销费用是由医院与医保办理部分结算，而虚伪医治得来的报销费用就会归入医院。

以太和县多家医疗安排涉嫌诈骗骗保问题为例，依照《安徽省共同城乡居民根本医疗稳妥和大病稳妥保证待遇施行方案(试行)》等有关规则，根据医院层级不同，城乡居民根本医疗稳妥的住院报销份额从70%至85%不等。

"事实上，医院的收入不止这一笔，经过替换药品、虚伪手术所产生的剩下药品以及一次性医疗耗材会从头入库，这也是一笔不小的收入。"办案人员说，而这些不法收入中的一小部分就用来支交给中介和假患者。一个流程下来，医院、中介、假患者都捞到了油水，老百姓的医保基金却在兜兜转转中被骗走了。

不止如此，医疗稳妥体系触及医疗服务供应方、医疗服务需求方以及医疗稳妥基金办理部分等多方主体，环节多、链条长，危险点多、监管难度大，骗保行为把戏很多。

"2020年以来，经过专项办理和飞翔查看，发现了许多医疗安排违规违法问题，触及内外勾通骗得医保基金行为。"国家医保局基金监管司相关担任人介绍，比方医疗安排及其作业人员虚拟医药服务，假造医疗文书和收据，与参保人员一起骗保，或许医疗安排及其作业人员为参保人员供给虚伪发票骗保，或许医疗安排及其作业人员为不归于医疗保证规模的人员处理医疗保证待遇骗保等等。

2 单个党员干部和公职人员参加其间，内外勾通骗得医保基金

"依那西普的单支价格十分高，经过门诊自费购买经济压力比较大，我便想着经过住院的方法结算依那西普的费用。"在公职人员参加的骗保中，相似柴多这样运用职务便当贼喊捉贼的并不罕见。

柴多，青海省第五人民医院原院长，任职期间因患病医治需打针依那西普药品。柴多向医院药房了解得知医院未收购该药品后，便安排医院购进依那西普药品。

非医疗稳妥报销药品怎么报销？柴多想到了挂床住院与串换。据担任给柴多办住院手续的医院干部保健科主任谭某介绍，"我会给他(柴多)的住院医师说一声，院长要换药，所以住院医师开药时便会留意尽或许多开医保报销药，把份额开到最大。等该次住院开的药费差不多到达2万元，时刻上也不允许再挂床的时分，就由咱们科的人给他处理出院手续。"

药费则用等额的医保报销药品和自费药品进行串换，到2019年3月，柴多共运用自费药品109支，套取医保资金221270元。2020年，已被"双开"的柴多被判贪污罪、受贿罪，数罪并罚决议履行有期徒刑11年，并处罚金人民币60万元。

"党员领导干部和公职人员参加诈骗骗保既有诱导住院、虚拟服务、串换项目、重复收费、假造虚伪收据报销、冒名就医、运用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等与一般人员相似的方法，也有内部人员贼喊捉贼、内外勾通等景象。"国家医保局基金监管司相关担任人介绍。

河南省永城市5名医保中心作业人员别离运用更改参保人员信息、处理或许刊出正式和暂时医保卡的职务便当，在短短数月时刻内，先后将2011名暂停参保人员的信息修改到指定的医保卡内，伙同4家医保定点药店的老板，经过药店医保刷卡体系盗刷参保人员个人医保账户资金算计173万余元。

"医疗安排或其作业人员为不归于医疗保证规模的人员处理医疗保证待遇骗得医保基金也较为常见。"江苏省昆山市中医医院关节骨科医师孙某某帮忙别人冒用参保人社保卡，10天之内骗得医保基金2.54万元。医保部分根据相关方法已将骗得的资金悉数追回，一起对该院分管领导及医保办主任进行约谈；撤销孙某某医保处方资历；将出借社保卡人员归入医保黑名单，并将孙某某等4人移交公安机关进一步核对。

值得留意的是，党员领导干部和公职人员搞形式主义、官僚主义也有或许成为诈骗骗保的要素。2018年1月至2019年9月，山东省阳谷县某医院经过病历造假骗得医保基金。而该县医疗保证局两名干部在审阅相关住院单据时，没有认真对待、不做深化查询，未能及时发现医院的病历造假行为，构成不良影响。终究，二人由于履职不到位遭到处理。

3 监管体系不健全、部分联动有待加强，冲击诈骗骗保需进一步加力

在"不忘初心、紧记任务"主题教育专项整治无视危害大众利益问题中，中央纪委国家监委机关牵头抓总，国家医疗保证局安身功能职责，严肃查办诈骗骗保行为，查办诈骗骗保定点医疗安排15.4万家，追回医保基金及违约金59.7亿元。

"2020年，国家医保局安排展开了对31个省区市和新疆生产建造兵团的91家定点医疗安排、56家经办安排、40家经办大病医疗稳妥的商业稳妥安排的监督查看，查出定点医疗安排涉嫌违规金额算计5亿多元。"国家医保局基金监管司担任人介绍。

在多方面的尽力下，2020年全国根本医保参保人数13.6亿人，参保率稳定在95%以上，生育稳妥参保人数2.4亿人，树立了国际最大的全民医疗保证网。根本医保基金收入2.4万亿元，开销2.1万亿元，累计总存3万亿元。

"可是，部分参保单位、参保人、医药安排、医务人员、职业主管部分、监管安排等多方博弈，多方勾通勾结骗保问题不容忽视。利益两边或多方达到共同，结成攻守同盟，使得痛经诈骗骗保问题愈加荫蔽。"西南政法大学法学院教师李仲民介绍，骗得医保终究危害的是每一个参保人的切身利益，其本质上是一种违法行为。

依照全国人大常委会关于诈骗骗保行为的立法解说，以诈骗、假造证明资料或许其他手法骗得养老、医疗、工伤、赋闲、生育等社会稳妥金或许其他社会保证待遇的，归于刑法第二百六十六条规则的诈骗公私资产的行为。

"医院骗保屡禁不止的原因是多方面的，既有监管准则体系不健全、束缚机制不完善等客观要素限制，也有参保大众和医保定点医院、定点药店片面知道方面的问题。"国家医保局基金监管司相关担任人介绍，医保基金监管点多面广，内容触及医学、法令、审计等多个方面，加上监管法令根底较为单薄，医疗安排逐利动机仍然存在、部分联动有待加强等原因，医保诈骗骗保案子才会一再呈现。

4 合力构建全范畴、全流程的医疗保证基金安全防控机制

"要坚决查办医疗安排内外勾通诈骗骗保行为，树立和强化长效监管机制。"十九届中央纪委四次全会对查办诈骗骗保等问题作出要求。十九届中央纪委五次全会对继续纠治医疗范畴糜烂和风格问题作出布置。

上一年3月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保证准则变革的定见》，明确提出医疗保证基金是人民大众的"保命钱"，有必要一直把保护基金安全作为首要任务；7月9日，国务院办公厅印发《关于推动医疗保证基金监管准则体系变革的辅导定见》，提出加速推动医保基金监管准则体系变革，构建全范畴、全流程的基金安全防控机制；12月9日，国务院常务会议经过《医疗保证基金运用监督办理条例(草案)》，医保基金的运用及监管将迎来高标准的专项法规……一系列旨在保证医保基金安全的行动相继出台，推动医疗保证办理体系和办理才能现代化。

在严厉冲击诈骗骗保行为、推动相关法令法规建造的一起，各地各级医保部分活跃与纪检监察机关联动合作，在联合法律、案子移交、联合惩戒等方面取得了活跃开展。

中央纪委国家监委驻国家卫生健康委纪检监察组催促推动国家医保局执行医保基金监管法律职责、国家卫生健康委执行职业主管部分监督职责，构成加强医保基金监管的合力。

"近期，结合太和县部分定点医疗安排涉嫌诈骗骗保案子，我局会同国家卫健委联合安排展开关于展开定点医疗安排专项办理‘回头看’作业。"国家医保局基金监管司担任人介绍，运用春节前45天时刻，会集展开冲击"假患者""假病况"的恶性诈骗骗保行为，坚决根绝相似案子再度产生。

山西省纪委监委会同省医保局联合印发《关于处理医疗安排内外勾通诈骗骗保问题头绪作业方法》，树立诈骗骗保触及公职人员问题头绪移交机制，联合排查诈骗骗保案子头绪，到2020年10月底，全省共向纪检监察机关移交头绪572件；安徽省纪委监委与省医保局联合组成调研督导组，深化部分市、县医保局和定点医疗安排，调研督导冲击诈骗骗保专项办理作业推动状况，提高专项办理成效；江苏省淮安市在市医保智能监控体系中嵌入"纪委监委监督"模块，分级处置预警事项，加强动态监管、盯梢办理。

2021年是施行"十四五"规划、敞开全面建造社会主义现代化国家新征途的局面起步之年。"医保作业要坚持稳中求进作业总基调，牢牢掌握医疗保证高质量开展的主题，树立健全基金监管长效机制，不断织密扎牢医保基金监管准则笼子。"国家医保局相关担任人介绍。(本报记者 薛鹏)

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